第22回 くも膜下出血
くも膜下出血（上）
2018.2.13
突然激しい頭痛発症 違和感あればすぐ受診
【相談者】
Ｓさん ５８歳女性。先日、芸能人がくも膜下出血で緊急入院となったと報道されていました。病院へ運ばれた時には、頭痛を訴えていたとのことでした。私も普段から頭痛を感じることが多いので、心配になって受診しました。
脳の表面は硬膜、くも膜、軟膜といった三つの膜で覆われており、くも膜下出血とは文字通り、くも膜の下に生じた出血です（図１）。
■患者数は？
発生頻度には明確な国別地域差が存在します。例えば、日本や欧州のフィンランドは、くも膜下出血が多いことで有名で、人口１０万人当たり年間で約２０人の発生頻度と報告されています。一方、同じアジア諸国でも中国では１０万人当たり年間２人で、日本との違いははっきりしています。
性別に関してもさまざまなことが報告されていますが、日本に限って言えば、男女比は１対２で、女性の方が多い傾向にあります。
くも膜下出血を発症すると約３０％の人は社会復帰に至りますが、３０％が後遺症を残し、残りの３０％が死に至るといわれています。このように決して楽観視できる病気ではありません。
相談者のように、メディアなどで有名人がくも膜下出血を患ったことを知り、不安に思うのも無理はありません。だからこそ、ある程度の正しい知識を知っておく必要があると思います。
■症状は？
くも膜下出血になると、頭痛はほぼ必発です。一口に頭痛といっても程度はさまざまですが、くも膜下出血の場合、典型的には「突然の激しい頭痛」で発症します。「ハンマーで殴られたような痛み」「人生最悪の痛み」などと表現されることもあり、その痛みの激しさが想像できるかと思います。
頭全体に痛みが及ぶことが多いですが、約３０％に痛みの左右差があるとされています。微小な出血のみを起こした場合は、顔面痛・眼周囲の頭痛といった、いわゆる「警告頭痛」を認めることもあります。しかし、多くの場合は「突然の」「激しい痛み」で発症すると考えておくべきでしょう。
頭痛以外では、吐き気、嘔吐（おうと）、意識消失、けいれんなどの症状を認めることがあります（図２）。ただし、中には症状が軽い場合もあり、普段と比べて違和感を感じたら、医療機関を受診して見逃しを極力なくすことが大切です。
■診断は？
くも膜下出血のほとんどが、脳の動脈に発生した動脈瘤（りゅう）（血管の膨らみ・こぶ）が破裂し、出血することによって起こリます。脳動脈瘤ができる原因は、いまだ明らかにされていません。従来、ほとんどは先天性であると考えられていましたが、最近では多くの要因が関連しているとする考えが主流で、原因遺伝子の探索を含むさまざまな観点から研究されています。
くも膜下出血の診断には頭部ＣＴ（コンピューター断層撮影）が第一選択の検査です（図３）。ＣＴで検出しにくい少量の出血や、ある程度時間が経過した血腫に対しては頭部ＭＲＩ（磁気共鳴画像装置）が有効な場合があります。また、くも膜下出血を強く疑う症状を認めるにも関わらず、画像上で出血を検出できない場合は、腰から針を刺して（腰椎穿刺（せんし））髄液を採取し、出血が混在しているかどうかで診断を行うこともあります。
くも膜下出血を発症した場合は、救急車で病院へ運ばれることがほとんどです。これまでに感じたことのない頭痛を自覚した場合は、一刻も早く対応し、早期診断、早期治療につなげましょう。
【相談者】
Ｓさん ５８歳女性。先日、芸能人がくも膜下出血で緊急入院となったと報道されていました。病院へ運ばれた時には、頭痛を訴えていたとのことでした。私も普段から頭痛を感じることが多いので、心配になって受診しました。
脳の表面は硬膜、くも膜、軟膜といった三つの膜で覆われており、くも膜下出血とは文字通り、くも膜の下に生じた出血です（図１）。
■患者数は？
発生頻度には明確な国別地域差が存在します。例えば、日本や欧州のフィンランドは、くも膜下出血が多いことで有名で、人口１０万人当たり年間で約２０人の発生頻度と報告されています。一方、同じアジア諸国でも中国では１０万人当たり年間２人で、日本との違いははっきりしています。
性別に関してもさまざまなことが報告されていますが、日本に限って言えば、男女比は１対２で、女性の方が多い傾向にあります。
くも膜下出血を発症すると約３０％の人は社会復帰に至りますが、３０％が後遺症を残し、残りの３０％が死に至るといわれています。このように決して楽観視できる病気ではありません。
相談者のように、メディアなどで有名人がくも膜下出血を患ったことを知り、不安に思うのも無理はありません。だからこそ、ある程度の正しい知識を知っておく必要があると思います。
■症状は？
くも膜下出血になると、頭痛はほぼ必発です。一口に頭痛といっても程度はさまざまですが、くも膜下出血の場合、典型的には「突然の激しい頭痛」で発症します。「ハンマーで殴られたような痛み」「人生最悪の痛み」などと表現されることもあり、その痛みの激しさが想像できるかと思います。
頭全体に痛みが及ぶことが多いですが、約３０％に痛みの左右差があるとされています。微小な出血のみを起こした場合は、顔面痛・眼周囲の頭痛といった、いわゆる「警告頭痛」を認めることもあります。しかし、多くの場合は「突然の」「激しい痛み」で発症すると考えておくべきでしょう。
頭痛以外では、吐き気、嘔吐（おうと）、意識消失、けいれんなどの症状を認めることがあります（図２）。ただし、中には症状が軽い場合もあり、普段と比べて違和感を感じたら、医療機関を受診して見逃しを極力なくすことが大切です。
■診断は？
くも膜下出血のほとんどが、脳の動脈に発生した動脈瘤（りゅう）（血管の膨らみ・こぶ）が破裂し、出血することによって起こリます。脳動脈瘤ができる原因は、いまだ明らかにされていません。従来、ほとんどは先天性であると考えられていましたが、最近では多くの要因が関連しているとする考えが主流で、原因遺伝子の探索を含むさまざまな観点から研究されています。
くも膜下出血の診断には頭部ＣＴ（コンピューター断層撮影）が第一選択の検査です（図３）。ＣＴで検出しにくい少量の出血や、ある程度時間が経過した血腫に対しては頭部ＭＲＩ（磁気共鳴画像装置）が有効な場合があります。また、くも膜下出血を強く疑う症状を認めるにも関わらず、画像上で出血を検出できない場合は、腰から針を刺して（腰椎穿刺（せんし））髄液を採取し、出血が混在しているかどうかで診断を行うこともあります。
くも膜下出血を発症した場合は、救急車で病院へ運ばれることがほとんどです。これまでに感じたことのない頭痛を自覚した場合は、一刻も早く対応し、早期診断、早期治療につなげましょう。
くも膜下出血（中）
2018.2.20
初期治療で再出血防ぐ 手術後も容体に注意
【相談者】
Ａさん ４５歳男性。祖父がくも膜下出血が原因で亡くなったようなのですが、詳しいことは聞いておりません。もし自分にも同じようなことが起きたらと考えると、恐ろしくて夜も眠れません。くも膜下出血を発症したら、もちろん病院へ運ばれると思うのですが、実際にどのような処置や治療がなされるのでしょうか？
前回、くも膜下出血の多くの原因は、脳動脈瘤（りゅう）の破裂であると説明しました。くも膜下出血を発症して病院へ搬送された時には、一時的にですが出血は止まっていることがほとんどです。
ただし、動脈瘤の破裂した部分は、かさぶたのような血の塊が付着して出血が止まっているだけで、非常にもろく、油断するといつ再出血を起こしてもおかしくない状態です。再出血は、発症後２４時間以内が多いとされ、死亡率が高まることが知られています。
くも膜下出血の初期治療の一番の目的は、再出血の予防です。まず、できるだけ速やかに十分な鎮静・鎮痛を行い、積極的に血圧を下げる治療が必要です。動脈瘤内に血流が入り込むのを防ぐ処置としては、開頭による外科的処置と開頭を必要としない血管内治療があります。患者さんの状態や脳動脈瘤の場所・形状などを総合的に判断し、治療を選択します。
■開頭手術とは？
脳動脈瘤頸部（けいぶ）クリッピング術と呼ばれる外科的手術治療があります。開頭し、手術用の顕微鏡下で動脈瘤を実際に観察します。専用のクリップを用いて、動脈瘤の首根っこの部分（動脈瘤頸部）に掛け、動脈瘤を閉塞させます（図１）。歴史のある治療で根治性に優れている一方、頭に傷が残ることや脳に直接触れるなど、ある程度の体への負担を伴います。
■脳血管内治療とは？
一方、コイル塞栓術と呼ばれるカテーテル（細い管）を使用した脳血管内治療は、足の付け根の動脈からカテーテルを通し、脳の動脈まで到達させる方法です。動脈瘤内にカテーテルの先端を留置し、血管の内側からプラチナ製のコイルで内部を詰め、動脈瘤を閉塞させます（図２）。
頭を切らなくて済み、体への負担が少ない半面、比較的新しい治療であることから開頭手術と比べて長期的な成績に関しては不明な部分もあります。
手術治療はあくまで脳動脈瘤の再出血を予防することが目的であり、くも膜下出血による脳へのダメージや、脳の周りに広がっている出血がもたらす不利益を改善するものではありません。
■合併症防ぐには？
手術が無事に終了した後も、合併症（表１）を防ぐために徹底した管理・治療を行う必要があります。中でも脳の動脈が細くなる脳血管攣縮（れんしゅく）と呼ばれる状態を招くことがあり、くも膜下出血の発症後、約２週間は注意しなければなりません。
原因不明ですが、重症化すると脳梗塞を引き起こし、さまざまな神経症状が後遺症として残る可能性があります。これを防ぐために、点滴・薬物治療、場合によってはカテーテルを使用して、細い血管に直接拡張作用のある薬剤を投与する治療を行うこともあります。
また、脳の周りを循環している水（髄液）の流れが滞る「正常圧水頭症」が１～２カ月後に現れることがあります。このように手術治療を行うだけでも大変である上に、術後も一定期間は気を緩めることができない点が、くも膜下出血という病気の恐ろしさです。
【相談者】
Ａさん ４５歳男性。祖父がくも膜下出血が原因で亡くなったようなのですが、詳しいことは聞いておりません。もし自分にも同じようなことが起きたらと考えると、恐ろしくて夜も眠れません。くも膜下出血を発症したら、もちろん病院へ運ばれると思うのですが、実際にどのような処置や治療がなされるのでしょうか？
前回、くも膜下出血の多くの原因は、脳動脈瘤（りゅう）の破裂であると説明しました。くも膜下出血を発症して病院へ搬送された時には、一時的にですが出血は止まっていることがほとんどです。
ただし、動脈瘤の破裂した部分は、かさぶたのような血の塊が付着して出血が止まっているだけで、非常にもろく、油断するといつ再出血を起こしてもおかしくない状態です。再出血は、発症後２４時間以内が多いとされ、死亡率が高まることが知られています。
くも膜下出血の初期治療の一番の目的は、再出血の予防です。まず、できるだけ速やかに十分な鎮静・鎮痛を行い、積極的に血圧を下げる治療が必要です。動脈瘤内に血流が入り込むのを防ぐ処置としては、開頭による外科的処置と開頭を必要としない血管内治療があります。患者さんの状態や脳動脈瘤の場所・形状などを総合的に判断し、治療を選択します。
■開頭手術とは？
脳動脈瘤頸部（けいぶ）クリッピング術と呼ばれる外科的手術治療があります。開頭し、手術用の顕微鏡下で動脈瘤を実際に観察します。専用のクリップを用いて、動脈瘤の首根っこの部分（動脈瘤頸部）に掛け、動脈瘤を閉塞させます（図１）。歴史のある治療で根治性に優れている一方、頭に傷が残ることや脳に直接触れるなど、ある程度の体への負担を伴います。
■脳血管内治療とは？
一方、コイル塞栓術と呼ばれるカテーテル（細い管）を使用した脳血管内治療は、足の付け根の動脈からカテーテルを通し、脳の動脈まで到達させる方法です。動脈瘤内にカテーテルの先端を留置し、血管の内側からプラチナ製のコイルで内部を詰め、動脈瘤を閉塞させます（図２）。
頭を切らなくて済み、体への負担が少ない半面、比較的新しい治療であることから開頭手術と比べて長期的な成績に関しては不明な部分もあります。
手術治療はあくまで脳動脈瘤の再出血を予防することが目的であり、くも膜下出血による脳へのダメージや、脳の周りに広がっている出血がもたらす不利益を改善するものではありません。
■合併症防ぐには？
手術が無事に終了した後も、合併症（表１）を防ぐために徹底した管理・治療を行う必要があります。中でも脳の動脈が細くなる脳血管攣縮（れんしゅく）と呼ばれる状態を招くことがあり、くも膜下出血の発症後、約２週間は注意しなければなりません。
原因不明ですが、重症化すると脳梗塞を引き起こし、さまざまな神経症状が後遺症として残る可能性があります。これを防ぐために、点滴・薬物治療、場合によってはカテーテルを使用して、細い血管に直接拡張作用のある薬剤を投与する治療を行うこともあります。
また、脳の周りを循環している水（髄液）の流れが滞る「正常圧水頭症」が１～２カ月後に現れることがあります。このように手術治療を行うだけでも大変である上に、術後も一定期間は気を緩めることができない点が、くも膜下出血という病気の恐ろしさです。
くも膜下出血（下）
2018.2.27
画像で動脈瘤を早期発見 治療や生活改善で予防
【相談者】
Ｈさん ５２歳女性。新聞でくも膜下出血に関する記事を読みました。病気の名前だけは知っていましたが、詳しいことは知らなかったので、読んだ後、恐ろしくなりました。くも膜下出血を未然に防ぐことはできないものなのでしょうか？
くも膜下出血のほとんどは、脳動脈瘤（りゅう）が破裂することで起こります。実際に脳動脈瘤が破裂する危険性は、動脈瘤の大きさや部位・形状によりさまざまですが、全体としておおむね年間１％弱程度の破裂率と考えられています。破裂しやすい因子としては▽女性▽動脈瘤が複数存在する▽実際にくも膜下出血を起こしたことがある▽家族にくも膜下出血を発症した人がいる▽脳動脈瘤が大きい－などが挙げられます。
特に脳動脈瘤の大きさに着目すると、サイズが５ミリを超えると破裂しやすいと考えられています。ただし、５ミリ未満であっても形がいびつな場合や短期間に大きさや形が変化した場合、破裂の危険性が高いところに脳動脈瘤がある場合などは、大きさだけでなく総合的な判断が必要です。
■脳血管撮影とは？
脳動脈瘤の標準的な診断方法はカテーテルを使用した脳血管撮影ですが、血管の中にカテーテルを入れて造影剤を使用することから、やや体への負担を伴います。
近年、画像技術が進歩し、体への負担が少ない画像診断である頭部ＭＲＩ（磁気共鳴画像装置）検査（図１）や、造影剤を点滴ルートから注入することで脳の血管を立体的に観察することができる３Ｄ－ＣＴＡ（三次元脳血管造影検査）（図２）などで、極めて正確に診断できるようになりました。
図１:頭部ＭＲＩ検査は造影剤を使用せず、体に負担がかからない。
図２:３Ｄ－ＣＴＡ検査は造影剤を使用しているため、より鮮明に分かる。
■動脈瘤があったら？
そのため、破裂していない状態の脳動脈瘤（未破裂脳動脈瘤）が偶然に発見される機会が多くなってきています。くも膜下出血を発症する前に、予防として、動脈瘤を閉塞させる何らかの外科的治療を行うことも検討できるようになりました。
実際に未破裂脳動脈瘤が診断された場合、その特徴、破裂した場合にどうなるのかといった一般的な情報を患者さんに話して、まずは未破裂脳動脈瘤に関して理解していただく必要があります。その上で、個々の症例に応じて破裂リスク、治療リスクを十分吟味した上で、今後の方針を相談していくことになります。
なお、「高血圧」「喫煙」「過度の飲酒」を避けることが破裂予防には重要とされているため、これらのコントロールを遵守してもらうことは大原則となります。
■脳ドックとは？
近年、一般病院でも脳ドック検査を掲げるところを多く見掛けるようになりました。脳ドックでは、頭部ＭＲＩ検査がよく用いられています。頭部ＭＲＩ検査は体への負担が少なく、病変の検出率に関しても、満足のいく画像が得られるようになってきています。
写真:脳ドックで行われる頭部ＭＲＩ検査＝済生会富山病院
機会がありましたら一度、脳ドックを受けてみられたらいかがでしょうか。くも膜下出血の予防の第一歩となるかもしれません。
【相談者】
Ｈさん ５２歳女性。新聞でくも膜下出血に関する記事を読みました。病気の名前だけは知っていましたが、詳しいことは知らなかったので、読んだ後、恐ろしくなりました。くも膜下出血を未然に防ぐことはできないものなのでしょうか？
くも膜下出血のほとんどは、脳動脈瘤（りゅう）が破裂することで起こります。実際に脳動脈瘤が破裂する危険性は、動脈瘤の大きさや部位・形状によりさまざまですが、全体としておおむね年間１％弱程度の破裂率と考えられています。破裂しやすい因子としては▽女性▽動脈瘤が複数存在する▽実際にくも膜下出血を起こしたことがある▽家族にくも膜下出血を発症した人がいる▽脳動脈瘤が大きい－などが挙げられます。
特に脳動脈瘤の大きさに着目すると、サイズが５ミリを超えると破裂しやすいと考えられています。ただし、５ミリ未満であっても形がいびつな場合や短期間に大きさや形が変化した場合、破裂の危険性が高いところに脳動脈瘤がある場合などは、大きさだけでなく総合的な判断が必要です。
■脳血管撮影とは？
脳動脈瘤の標準的な診断方法はカテーテルを使用した脳血管撮影ですが、血管の中にカテーテルを入れて造影剤を使用することから、やや体への負担を伴います。
近年、画像技術が進歩し、体への負担が少ない画像診断である頭部ＭＲＩ（磁気共鳴画像装置）検査（図１）や、造影剤を点滴ルートから注入することで脳の血管を立体的に観察することができる３Ｄ－ＣＴＡ（三次元脳血管造影検査）（図２）などで、極めて正確に診断できるようになりました。
図１:頭部ＭＲＩ検査は造影剤を使用せず、体に負担がかからない。
図２:３Ｄ－ＣＴＡ検査は造影剤を使用しているため、より鮮明に分かる。
■動脈瘤があったら？
そのため、破裂していない状態の脳動脈瘤（未破裂脳動脈瘤）が偶然に発見される機会が多くなってきています。くも膜下出血を発症する前に、予防として、動脈瘤を閉塞させる何らかの外科的治療を行うことも検討できるようになりました。
実際に未破裂脳動脈瘤が診断された場合、その特徴、破裂した場合にどうなるのかといった一般的な情報を患者さんに話して、まずは未破裂脳動脈瘤に関して理解していただく必要があります。その上で、個々の症例に応じて破裂リスク、治療リスクを十分吟味した上で、今後の方針を相談していくことになります。
なお、「高血圧」「喫煙」「過度の飲酒」を避けることが破裂予防には重要とされているため、これらのコントロールを遵守してもらうことは大原則となります。
■脳ドックとは？
近年、一般病院でも脳ドック検査を掲げるところを多く見掛けるようになりました。脳ドックでは、頭部ＭＲＩ検査がよく用いられています。頭部ＭＲＩ検査は体への負担が少なく、病変の検出率に関しても、満足のいく画像が得られるようになってきています。
写真:脳ドックで行われる頭部ＭＲＩ検査＝済生会富山病院
機会がありましたら一度、脳ドックを受けてみられたらいかがでしょうか。くも膜下出血の予防の第一歩となるかもしれません。